人保健康理赔纠纷大增 银保监会处罚并多次通报

　　近日，中国银保监会发布的最新保险消费者投诉情况通报显示，2020年四季度，人保健康投诉量达到786件，同比增长176.76%；同时，理赔纠纷投诉量和亿元保费投诉量两个重要指标，人保健康也均处于高位。

　　有消费者向《中国经营报》记者表示，投诉人保健康至监管部门，主要是因为，人保健康对自身投保的“好医保”产品存在无理由拒赔，并且强制解除合同。

　　值得注意的是，除了投诉量高企之外，人保健康还多次因为业务违规被处罚。近期，银保监会针对人保健康违规销售分红保险，对其采取了行政监管措施，并禁止其备案新的保险条款和保险费率。

　　投诉榜“双料状元”

　　2020年第四季度，人保健康理赔纠纷投诉量和亿元保费投诉量均位列人身保险公司第一位。

　　中国银保监会消费者权益保护局《关于2020年第四季度保险消费投诉情况的通报》(银保监消保发〔2021〕6号)显示，人保健康投诉量达到786件，同比增长176.76%，第四季度投诉量在人身保险公司中排名前10。

　　值得一提的是，2020年第四季度人身保险公司亿元保费投诉量中位数为2.01件/亿元，而人保健康15.94件/亿元，远超中位数，亿元保费投诉量位列人身保险公司第一。此外，人保健康2020年第四季度理赔纠纷投诉量达到610件，同比增长229.73%，理赔纠纷投诉量也在人身保险公司中排第一。

　　《中国经营报》记者根据监管披露的理赔数据发现，2020年人保健康投诉数量出现大幅上涨，其中理赔纠纷投诉数量占比达到五成以上。监管也多次在公开通报中指出人保健康的理赔纠纷投诉量最突出。

　　根据银保监会官网数据，2020年第二季度人保健康投诉量达到500件，同比增长21.36%，理赔纠纷投诉量344件，同比增长21.99%；2020年第三季度投诉量达到821件，环比增长64.20%，理赔投诉纠纷达到649件，环比增长88.66%。也就是说，2020年第二季度至第四季度，人保健康消费投诉数量累计达到了2107件，其中，理赔纠纷的投诉量为1054件，比2019年其全年的理赔纠纷投诉1026件还多出28件。

　　多位消费者告诉本报记者，人保健康理赔纠纷主要涉及“蚂蚁保”平台上销售的“好医保”产品。

　　某女士与人保健康的保险合同纠纷民事判决书显示，该女士被检查出患有肺腺癌，处于保险合同保障范围内，治疗后便向人保健康请求保险赔付，但是人保健康以其因多年前患有子宫平滑肌瘤、违反健康告知第二条为由，拒绝理赔及解除保险合同。不过，法院认为，作为普通人对于肿瘤的通常认识更多倾向于恶性肿瘤。而子宫平滑肌瘤作为女性常见妇科病患，并未被理所当然认知为“肿瘤”。此案件中的“肿瘤”即为一种概括性的条款，保险公司并没有对“肿瘤”的性质、类型进行提示和合理的解释说明。因询问事项不具体、明确，故法院认为，投保人在投保过程中已经履行了如实告知义务。人保健康以未尽到如实告知义务而解除合同的理由并不成立，最后败诉。

　　一位专门处理“好医保”理赔纠纷的咨询师告诉本报记者，在他手上还有很多类似上述拒赔案例。据国家统计病学最新统计资料，子宫肌瘤在30岁~50岁的女性发病率约30%，融易资讯网（www.ironge.com.cn），其中以40～50岁发生率最高，约占51.2%～60.9%。“虽然许多女性接受过子宫肌瘤的检查与治疗，但是并不知道这种疾病与‘肿瘤’相关联。同时，‘好医保·长期医疗’的健康告知书中，将肿瘤与瘫痪等重度疾病并列，并没有特地对肿瘤做出提示或解释，这对于投保人来说，是一个很大的隐患。未来可能还会发生更多类似理赔纠纷。”

　　中国裁判文书网及第三方信息平台天眼查显示，自2020年4月以来，人保健康“好医保”因拒赔导致的诉讼数量明显增多，其中，法院判决人保健康败诉，需要承担的理赔款累计在500万元以上。

　　值得一提的是，近期有较多消费者发帖投诉称，人保健康“好医保”以及“健康福·重疾险”通过“红包补贴”“一分钱领取保障”等宣传营销活动，诱导购买保险产品，后续人保健康并未向消费者进行保单确认，也无电话回访，便进行自动扣款，存在虚假宣传。

　　对于“好医保”理赔纠纷以及诱导消费者投保并自动扣费等问题，人保健康回应本报记者采访时表示，“在产品销售过程中，我司严格按照互联网保险销售可回溯的要求开展相关工作，不存在虚假宣传、欺骗投保人的行为。客户在投保过程中以及投保后的保险保单中均能查询购买产品的保险条款，不存在侵害消费者的知情权的情况。在理赔服务过程中，我司严格按照保险合同内容对客户进行赔付，坚决不惜赔、不滥赔。”

　　保费收入突破300亿

　　2020年，人保健康实现保险业务收入322.57亿元，同比增长43.9%。

　　大量的投诉背后，2020年，人保健康取得成立以来的最高保费收入。